Es útil la EPIDEMIOLOGÍA para analizar los discursos cotidiano e institucional?:

Una protección contra el reduccionismo extremo. Ejemplos de aplicación de la epidemiología a proverbios institucionales sobre la salud  

(1ª publicación el 02/01/2013 a las 11:16 en Bligoo.com. Última actualización el 7-1-2016)

Mario Borini

En este artículo la pretensión es entrenarnos en la epidemiología aplicada al lenguaje del saber cotidiano, para luego aplicarla al discurso de entidades obligadas a respetar el lenguaje científico

EPIDEMIOLOGÍA APLICADA AL LENGUAJE DEL SABER COTIDIANO

La frase “El orgullo y la dignidad no se matan, se crean con trabajo”, difundida por la Fundación Carasucias creada por Mónica Carranza, luce cerca del cartel de una parrilla en la Costanera Sur de la Ciudad de Buenos Aires que reza: “Como no somos los únicos, nos dedicamos a ser los mejores”

En estas líneas nos proponemos mostrar la capacidad del pensamiento epidemiológico para poner de manifiesto la parcialidad de ambas afirmaciones, en el caso de que expresen alguna verdad. No se trata de que sean necesariamente falsas, sino que, aún en el caso de ser verosímiles o aun más, parcialmente verdaderas, el problema reside en la contundencia de las afirmaciones y negaciones. O sea: no podemos dejar de ser reduccionistas, en el sentido de que todo lo que pensemos o digamos está siempre limitado, en tanto incapaz de extenderse a todo el tiempo como una verdad eterna y a todo el espacio como una verdad universal. El problema está en no aclarar nuestro reduccionismo, hasta el punto de creer y saber-querer-poder hacer creer que alcanzamos alguna verdad eterna y universal. Un reduccionismo extremista, si me permiten el oxímoron

La epidemiología[1] no posee el único enfoque y método para poner al descubierto aquellas exageraciones del lenguaje cotidiano. Pero sin duda posee una válida y sistemática manera de descubrirlas y evitarlas, tema sobre el que aquí innovaremos

Si observamos la primera frase colocada en este cuadro, veremos que posee una sola de las 4 condiciones mínimas que se requieren para una inferencia epidemiológica[2], o sea, para establecer que una asociación entre dos hechos no solo va más allá de ser una casualidad sino que es aún más que una asociación estadística: si las circunstancias alcanzan para esa inferencia, esta consiste en decir si la relación entre dos variables indica la capacidad de cierto cambio en una de ellas para operar un cierto cambio en la otra

		Orgullo y dignidad
		Sí	No
Trabajo	Sí	x	¿?
	No	¿?	o

La “x” marca la única celda a la que se refiere la frase de la Fundación Carasucias. El supuesto es que lo contrario (o), la falta de trabajo, llevan a perder el orgullo y la dignidad. Pero aun suponiendo que esto ocurra, el cuadro no revela nada de por lo menos otras dos situaciones que presentamos en forma de pregunta (¿?):

1. La falta de trabajo, ¿no se puede sobrellevar con orgullo y dignidad?
2. El trabajo, ¿no lleva a veces a perder el orgullo y la dignidad?

Podríamos dar ejemplos. Pero nos parece tan obvio que ambas preguntas pueden contestarse afirmativamente observando la vida cotidiana, que omitiremos aquí esos ejemplos de cómo se sobrelleva dignamente la falta de trabajo y cómo el trabajo puede ser un medio para perder la dignidad

Daremos un tratamiento similar a la segunda frase (“Como no somos los únicos, nos dedicamos a ser los mejores”), a fin de entrenarnos para abordar al final algunas frases que por su dogmaticidad pueden considerarse proverbios, difundidos por organismos de gobierno que son autoridades regulatorias en temas de salud, objeto central de esta nota:

		Mejores
		Sí	No
Únicos	No	x	¿?
	Sí	¿?	o

Volvemos a ver que la frase se limita a una sola celdilla (x). Aquí el supuesto es que si fuéramos los únicos, no nos dedicaríamos a ser los mejores (o). Casi una obviedad en un mundo competitivo. Pero por supuesto nada obvio en un mundo donde prime la auto-superación, sin competencia con ningún otro. Pero aun suponiendo que no ser los únicos alimente nuestra decisión de ser los mejores, quedan sin develar por lo menos dos situaciones que presentaremos también a modo de pregunta:

1. Si no fuéramos los únicos, ¿podríamos ser los peores?
2. Y si fuéramos los únicos, ¿acaso no podríamos ser mejores?

Vuelve a ser obvio que podemos contestar afirmativamente ambas preguntas, de manera que la afirmación del cartel de la parrilla crea, al revés de lo que sus dueños pretenden. aún más incertidumbre (no contaban con nuestra astucia)

EPIDEMIOLOGÍA APLICADA AL DISCURSO DE ENTIDADES OBLIGADAS A RESPETAR EL LENGUAJE CIENTÍFICO

Ahora veamos la estructura de un tipo de apelaciones institucionales en el ámbito de la salud, a fin de trasladar a este campo la experiencia aprendida con los ejemplos anteriores del lenguaje cotidiano.

Vamos a tomar como ejemplo un tipo de apelación, vigente en dos instituciones oficiales. Por una parte,  del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante en Argentina (INCUCAI) para aumentar la tasa de donantes de órganos. Y por otra, de la Superintendencia de Seguros de la Nación para controlar el cáncer de próstata

La apelación del INCUCAI que comentaremos será la base axiomática que utiliza desde hace años para incrementar la tasa de donantes de órganos en el país: sea solidario, done órganos. Importa subrayar que este tipo de apelaciones recae en el supuesto de que la donación de órganos expresa solidaridad o, lo que es lo mismo, que la solidaridad se expresa mediante esa donación

		Donación de órganos
		Sí	No
Solidaridad	Si	x
	No

Pese a que el INCUCAI es una Institución regida por normas científicas, tanto del derecho (Leyes y Resoluciones) como en las normas deseables para el trasplante desde el punto de vista de las ciencias vinculadas a la atención directa de la salud (Protocolos, Guías), la frase incurre en el mismo tipo de reduccionismo del lenguaje cotidiano ya analizado. El supuesto es que la insolidaridad lleva a la negativa para la donación de órganos. Aún admitiendo la veracidad del supuesto, o sea, de que la falta de donación implica falta de solidaridad, quedan aún por lo menos dos situaciones no develadas, que insistiremos en presentar como preguntas:

1. La solidaridad, ¿puede seguirse de negativa a la donación de órganos?
2. La insolidaridad, ¿se opone a la donación de órganos?

En la primera situación, la persona solidaria puede estar desinformada y no inscribirse en el Registro de Donantes. O puede estar informada y dejar la decisión para el momento en que la donación se plantee. O subordinar su decisión a la de familiares que le piden que no se inscriba. E incontables razones más

En la segunda situación, parece obvio que no es así: una persona no solidaria puede tranquilamente inscribirse como donante. Parece algo elemental que quien se considere muerto estará dispuesto a donar desde que la insolidaridad no le devolverá la vida. Además existen otras formas de pseudo solidaridad más difíciles de distinguir:  de beneficencia sin transformación de relaciones interpersonales ni sociales, de cofradía, de control, cosmética, culposa, de eslogan, de espectáculo, hedonista, heroica, y de lástima [3]

Propongo que pasemos al 2º ejemplo, el provisto por la Superintendencia de Seguros de la Nación (SSN). En diciembre de 2012, los muros de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se revistieron con carteles que expresaban: “Un hermano mío murió de cáncer de próstata porque se dejó estar. No lo postergues: una vez al año visitá al urólogo”. Abajo del texto se presentaba el organismo responsable del cartel mediante esta leyenda: www.ssn.gov.ar, correspondiente a la página de la SSN

		Muerte por cáncer de próstata
		Sí	No
Se dejó estar	Si	x
	No

El cuadro no aclara qué habría pasado si no se dejaba estar. Pero este conocimiento es fundamental para saber si dejarse o no estar estar tiene una sociedad con la muerte o no. No podemos obviar, además, que la afirmación se refiere a un hermano, sin saber lo que ocurrió con los otros y, por extensión, con grupos sociales o la sociedad entera. Caso contario estaríamos suponiendo que lo ocurrido a un hermano es trasladable a todos los demás varones del planeta. Salta a la vista la nueva complejidad que agregan estas preguntas, que dependen de un conocimiento acerca de la prevalencia de este cáncer en distintas regiones y grupos, de la evolución que lo caracteriza en ellos y de la calidad del sistema de atención. Ni qué hablar si nos preguntamos, aún más, por los contextos y hechos que influyen en la generación de este cáncer, lo que haría notar el enfoque recuperador del texto del cartel, en desmedro de una prevención que excede en mucho al sistema de salud [4]

Aclaremos algo más: las cotizaciones de los seguros dependen de la magnitud de riesgos. Convengamos: sin riesgos no se justifica la existencia de un seguro. De hecho, los seguros en Argentina se iniciaron a fines del s. XVIII frente a la magnitud de los desastres marítimos en el comercio con España. No sería entonces casual que la industria aseguradora procure aumentar la conciencia de los riesgos a fin de aumentar el monto de las pólizas, al mismo tiempo que evitar sus consecuencias para reducir indemnizaciones. Carteles como el mencionado, tienen este doble efecto. Y por qué el cartel en cuestión está editado por la Superintendencia, organismo del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas que debiera regular a los Seguros? El presupuesto de la SSN ^[5] proviene en un 100% de ingresos no-tributarios y particularmente del pago de la Tasa Uniforme por las aseguradoras, calculada sobre las primas que pagan los asegurados. Dicha Tasa constituye el recurso principal del Organismo y se recauda conforme la Ley Nº 20.091 de Entidades de Seguros y su Control. Además, desde un punto de vista más general, la tendencia es que los Seguros aporten fondos a la economía real, proveyendo préstamos con intereses bajos a empresas públicas y privadas, a cambio de que el Estado, mediante exenciones impositivas, incentive y hasta obligue a las empresas, familias e individuos a asegurarse. O sea, hay una fuerte sociedad de intereses entre los Seguros y el Estado. Y qué tanto tienen que ver las Compañías de Seguros con la salud? Ocurre, que desde los 90 declinaron los seguros tradicionales, fundamentalmente los de automotores por aumento de siniestralidad e imposibilidad de aumentar proporcionalmente las primas al acceder la clase media baja y baja a la compra de vehículos. Esta declinación llevó a las Compañías de Seguros a diversificarse ingresando masivamente en el aseguramiento de la vida y la salud cuando descubrieron el excedente económico apropiable de este campo [6]

Finalmente, una reflexión médica: ¿se sabe suficientemente que cerca de un 10% de las autopsias de varones por arriba de los 50 años revela un carcinoma en la próstata no diagnosticado ni relacionado con el desencadenante de la muerte (cf. por ejemplo, Cancer Research UK: Prostate cancer - UK incidence statistics), y que esta proporción en algunos países es superior al 50% en mayores de 90 años (cf. Instituto Nacional del Cáncer, INH, EEUU)[7]?. Entonces, las nuevas preguntas surgen inevitables: qué hubiera pasado con diagnósticos en vida? Cuántos hubieran muerto por complicaciones de la cirugía, que se estiman en 2 por mil? Cuántos hubieran sufrido internaciones o muerte por complicaciones de la simple biopsia[8] [9]? Es sabido, además, que el diagnóstico de cáncer de próstata aumenta la probabilidad de tener una crisis cardíaca o de suicidarse durante el año siguiente al diagnóstico o de morir por complicaciones del tratamiento para un cáncer que podría haber seguido asintomático[8] [9].Cuántos hubieran padecido impotencia y/o incontinencia urinaria post-quirúrgica, a veces innecesariamente? En qué proporción se hubieran discutido terapias alternativas a la cirugía, incluso tan médicas como la colocación de agujas de iodo 125 o paladio 103 (braquiterapia), que no se sigue de esas complicaciones? No me parece necesario abundar en más preguntas para denotar de cuántas maneras se puede poner en jaque la recomendación de la SSN

CONCLUSIONES

Las frases con más de un término de comparación[10], pueden ser volcadas en un cuadro de 4 casillas como es básico en la epidemiología más elemental. De no hacerlo, siempre habrá situaciones directamente implicadas acerca de las que nada puede afirmarse. Los supuestos que se generan sobre esas situaciones corren por cuenta de quien no advierte el silencio sobre ellas

Es difícil imaginar el desarrollo del lenguaje cotidiano como para predecir cuál es su límite en relación con la complejidad de las lógicas en juego, muchas de ellas privativas de otros lenguajes. Pero el desconocimiento de ese límite no impide hipotetizar que, aún sin pleno dominio de esas lógicas (formal, dialéctica, nihilista, informal, paradojal, etc.), la población o varias sub-poblaciones pueden advertir, liminal o subliminalmente, la dominación que establece un lenguaje reduccionista [11]

Es tal vez imposible concebir un lenguaje no reduccionista, en cuanto se refiere a una parcialidad del cosmos y del tiempo, al menos en la noción que hoy tenemos de ellos, por abarcativo que ese lenguaje sea. Pero entonces el problema es el absolutismo de ese lenguaje cuando no se reconoce reduccionista y pretende afirmaciones o negaciones universales y eternas

En este contexto de comprensión del autoritarismo en el lenguaje, se puede hipotetizar que cierta resistencia cultural a una política pública expresa también una percepción popular del absolutismo de ésta, más allá del beneficio del que esa política se invista. En nuestro ejemplo de la promoción de la donación de órganos, es probable que el uso de un cierto lenguaje no sea indiferente a una parte de la reticencia de la población en su inscripción como donante

Y en cuanto a la SSN, si bien no es un organismo del sector salud, como sí lo es el INCUCAI, no por eso tiene que omitir la rigurosidad en sus presentaciones de temas de salud ante la sociedad, como una condición no solamente de valía para la cientificidad, sino para ahuyentar la sospecha de conflictos de intereses a favor de las compañías aseguradoras comerciales

Pero si ambas, INCUCAI y SSN, adoptan lenguajes cotidianos inconsistentes o incoherentes, la epidemiología alcanzará para delatarlos por más científicos que parezcan

LMBORINI@INTRAMED.NET

[1] Disciplina que estudia una población o ambiente en el tiempo (unidad de análisis) con varios casos (unidades de observación) en relación a dos o más condiciones relevantes (variables, abiertas en valores) , para establecer si existe o no alguna dependencia entre ellas y, si existe, de qué tipo es

[2] La inferencia epidemiológica es una conclusión acerca de si hay o no dependencia o interdependencia entre una variable y otra, mientras que la inferencia estadística llega solamente a establecer la constancia de la asociación entre ellas

[3] García, Oscar, La Pelota Cuadrada: cómo se juega a la Solidaridad en la Argentina Posmoderna, Ediciones Seguir Creciendo, Buenos Aires, 2007

[4] La prevención, como en la mayoría de los demás temas de salud, ha sido mucho menos estudiada que la detección y tratamiento del cáncer una vez instalado. Con todo, hay datos de mayor prevalencia en varones de piel negra. Y entre blancos, es mayor en países desarrollados, sin que esté clara la proporción de esta diferencia que sería imputable al distinto desarrollo de los sistemas de salud en la detección de este cáncer. La obesidad, cierta alimentación y el tabaquismo han dado resultados tendenciosos pero aún contradictorios. Las mutaciones en los genes BCRA1 y BCRA2, en caso de incidir, representarían una proporción muy pequeña de los casos con este cáncer (cf. American Cáncer Society, http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeprostata/guiadetallada/cancer-de-prostata-causes-risk-factors)

[5] Algo más de $331 millones para 2013, asignados a la SSN como Entidad 603 de la Jurisdicción 30 -Ministerio de Economía y Finanzas Públicas (http://www.mecon.gov.ar/onp/html/presutexto/proy2012/jurent/pdf/P12E603.pdf)

[6] Borini, Mario, Reforma sanitaria argentina: ¿cómo se crea el nuevo excedente para una apropiación legalizada?, Revista Salud: Problema y Debate, Año VIII, Nº 14, Primavera del 96, Bs. As., pp. 4 a 15

[7] “No está claro si los beneficios del examen de detección con PSA superan los perjuicios de las pruebas de diagnóstico y de los tratamientos resultantes por cánceres que en muchos casos nunca habrían de poner en peligro la vida de un hombre” (Instituto Nacional del Cáncer o INH-EEUU, actualización de 2011 en http://www.cancer.gov/espanol/cancer/diagnostico-estadificacion/diagnostico/hoja-informativa-marcadores-de-tumores#q6)

[8] Loeb S, Carter HB, Berndt SI, Ricker W, Schaeffer EM. Complications after prostate biopsy: data from SEER-Medicare. J Urol2011;186:1830-4.

[9] Gallina A, Suardi N, Montorsi F, et al. Mortality at 120 days after prostatic biopsy: a population-based study of 22,175 men. Int J Cancer2008;123:647-52

[10] Decimos comparar en el sentido de examinar diferencias y parecidos entre perspectivas de entes, procesos o hechos (por ej., entre dos versiones de un mismo hecho), así como de establecer condiciones de dos o más entes, procesos o hechos entre sí, como solidaridad y donación en nuestro ejemplo (TheFreeDictionary)

[11] Esta afirmación es refutable con entrevistas a población no inscripta como donante, tema de investigación

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